Brustkrebs behandeln lassen

Für die Heilungs-Chance und den weiteren Verlauf der Krankheit ist entscheidend, dass von Beginn an die Sicherheit der Diagnose, die individuelle Planung der interdisziplinären Behandlung (Einbeziehung von Experten der Fachrichtungen Strahlentherapie, Onkologie, Pathologie/Molekularpathologie, Radiologie) und die Qualität der Operation gewährleistet werden.

Die Behandlung sollte in einem Zentrum mit brustchirurgischer und senologischer Spezialisierung erfolgen, das gilt auch für an Brustkrebs erkrankte Männer.

Pro Jahr erkranken weltweit über 2 Million Menschen (Stand WHO, Globocam 2018) neu an Brustkrebs, in Deutschland derzeit rund 69.000 Frauen und über 700 Männer. Zusätzlich wird bei mehr als 6000 Frauen jährlich eine Vorstufe (DCIS) diagnostiziert (Quelle: Zentrum für Krebsregisterdaten Stand 2016). Damit ist Brustkrebs in den Industrienationen die häufigste Krebserkrankung bei Frauen.

Das Erkrankungsrisiko nimmt mit zunehmendem Alter zu. Ab dem 50. Lebensjahr erhöht sich das Risiko. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei ca. 64 Jahren.

Brustkrebs benötigt aufgrund der vielen Facetten eine individuelle Behandlung, die entsprechend individuell geplant wird. Patientinnen benötigen Vertrauen in die behandelnden Ärzte und einen Einblick in die Therapievielfalt.

Mit der Diagnose Brustkrebs fallen viele Frauen in ein tiefes Loch. Sie fühlen sich dem Schicksal ausgeliefert. Betroffene Männer sind ebenfalls geschockt und tabuisieren die Thematik vielfach. Männer verstehen nicht, an einem „Frauen-Tumor“ erkrankt zu sein.

Gegen die Ohnmacht und Angst der Betroffenen kann das Wissen über die Krankheit helfen. Wer seinen Gegner genau kennt, kann gegen ihn vorgehen.

Um als mündige Patientin mitentscheiden zu können ist es wichtig, alles über die individuelle Ausgangssituation und Behandlungsschritte zu wissen. Im Brustkrebs-Beratungs-Zentrum >>zebra<< helfen wir Ihnen, Ihre offenen Fragen zu beantworten und die erforderliche Behandlung zu verstehen. Teilen Sie uns gerne ganz konkret Ihre Ängste mit.

Besteht der Verdacht auf Brustkrebs, sind neben einer klinischen Untersuchung zunächst die bildgebenden Verfahren der Mammographie und eine Ultraschalluntersuchung sowie ggf. eine Kernspintomographie = MRT = Magnetresonanztomographie erforderlich.

Eine besondere Bedeutung kommt dem Mammographie-Sceening zur Früherkennung von Brustkrebs und Vorstufen zu, das Frauen ohne Beschwerden und Symptome in der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren in zweijährlichem Abstand empfohlen wird. Bei den teilnehmenden Frauen wird die Diagnose Brustkrebs mehrheitlich in einem frühen Stadium gestellt. (35% der Tumore sind unter 1 cm, 75 bis 80% unter 2 cm, 80% ohne Lymphknotenbefall). Je kleiner der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist, desto besser sind die Heilungschancen der betroffenen Frau.

Als nächstes erfolgt unter bildgebender Kontrolle (Ultraschall, Mammographie oder Kernspintomographie) eine feingewebliche, minimalinvasive Untersuchung in Form einer Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie. Hierbei werden in örtlicher Betäubung kleine Gewebestückchen in einer Hohlnadel entnommen. Das Gewebe wird anschließend vom Pathologen und vom Molekularbiologen analysiert, wodurch mit fast 100-prozentiger Sicherheit geklärt werden kann, ob der Tumor gut- oder bösartig ist (Histologie).

Zu unterscheiden ist zwischen den „nichtinvasiven“ Brustkrebsvorstufen (DCIS = Carcinoma in situ) und dem invasiven Brustkrebs, bei dem einzelne Krebszellen schon ins Blut und die Lymphbahnen gestreut haben könnten.

Beim DCIS sind die entarteten Zellen nur auf die Milchgänge beschränkt und noch nicht in das umliegende Gewebe vorgedrungen. Diese Vorstufen sind bereits durch eine sichere Operation, bei Brusterhaltung meist durch eine Strahlentherapie ergänzt, vollständig heilbar.

Anhand der Molekularpathologie kann die Tumorbiologie des Brustkrebses als wichtiger Prognosefaktor zur genauen Behandlungsplanung beurteilt werden.

Das früher häufig übliche, aber inzwischen überholte Verfahren der Diagnosesicherung durch eine direkte Operation (offene Biopsie) wird zwar manchmal noch praktiziert oder gewünscht, ist aber nicht mehr „state of the art“. Neben zahlreichen anderen Nachteilen hat dieses Verfahren vielfach zur Folge, dass aus „Sicherheitsgründen“ nachgeschnitten werden muss, ein zusätzlicher, vermeidbarer Eingriff, der die Heilung negativ beeinflussen kann. „Nachschneiden zu müssen“ und die Häufigkeit von Nachoperationen zur Schnittgrenzensicherheit in einem Brustzentrum sind daher ein negatives Qualitätsmerkmal. 

Therapieplanung und Tumorkonferenz

Wenn alle bildgebenden, feingeweblichen und tumorbiologischen Befunde vollständig vorliegen, müssen folgende Fragen geklärt werden:

• Welche Ausdehnung hat der Tumor?
• Gibt es außer dem nachgewiesenen Tumor noch weitere abklärungsbedürftige Befunde in der Brust?
• Sind die Lymphknoten befallen oder frei?
• Kann brusterhaltend operiert werden?
• Ist im Fall der Notwendigkeit einer Brustentfernung eine Sofortrekonstruktion möglich oder sollte diese später stattfinden?
• Ist auf Grund der Tumorbiologie (Hormonrezeptoren, Her2-Status, Grading etc.) und/oder des Tumorstadiums (insbes. Lymphknotenbefall) auf jeden Fall eine Chemotherapie (ggf. mit Antikörpertherapie) erforderlich?
  Falls ja, sollte sie idealerweise vor der Operation erfolgen (neoadjuvante Therapie). Bei günstiger Ausgangssituation und Tumorbiologie ist eine Chemotherapie oftmals nicht erforderlich bzw. eine definitive Beurteilung erst nach der Operation möglich.
• Was wünscht die Patientin?
• Weitere Faktoren wie u.a. Alter der Patientin, familiäre Brustkrebsbelastung, allgemeiner Gesundheitszustand bzw. Begleiterkrankungen, Brustanatomie (Form, Grösse, Symmetrie) sind bei der Planung zu berücksichtigen.

Erst wenn all diese Fragen beantwortet sind, erstellt ein Spezialisten-Team aus Brustchirurgen, Strahlentherapeuten, Onkologen, Röntgenärzten und Pathologen in der fachübergreifenden/interdisziplinären Tumorkonferenz ein maßgeschneidertes, kompetentes Behandlungskonzept. Dazu legt das Team Art und Reihenfolge von Operation, Strahlentherapie und Systemtherapie (Chemotherapie, Anti-Hormontherapie, zielgerichtete Therapie) fest.

Neben ausführlicher Aufklärung benötigt die Patientin Zeit zum Nachdenken und für Gespräche mit der Familie und Freunden, um sich für ein optimales Behandlungs- und Operationsverfahren zu entscheiden. Auch der Austausch mit anderen Brustkrebspatientinnen wie im Brustkrebs-Beratungs-Zentrum >>zebra<< kann ihr helfen. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, sich eine medizinische Zweitmeinung einzuholen.

Beginn der Behandlung, Behandlungsmethoden und Strategien

Die drei Grundpfeiler der Brustkrebsbehandlung sind die Operation, die Strahlentherapie und die medikamentöse Systemtherapie. Zu Letzterer zählen Antihormontherapie, Chemotherapie und zielgerichtete Therapie.

Welche dieser Behandlungsmethoden erforderlich bzw. sinnvoll ist, in welcher Abfolge und mit welchem Ziel sie erfolgen, ist abhängig vom Tumorstadium, der Operationsmethode und der Tumorbiologie.

Adjuvante Behandlung:
Bei einer frühen Brustkrebserkrankung, vor allem bei günstiger Tumorbiologie, steht meistens die Operation mit vollständiger Entfernung des Tumors an erster Stelle. Soweit erforderlich, erfolgen Bestrahlung (bei brusterhaltender Operation generell erforderlich) und medikamentöse Therapien nach der Operation. Dies nennt man adjuvante (unterstützende) Behandlung. Ziel dieser unterstützenden Behandlung ist, eventuell schon gestreute einzelne Tumorzellen zu zerstören und damit eine dauerhafte Heilung zu ermöglichen bzw. die Heilungschancen zu verbessern.

Neoadjuvante Behandlung:
Bei lokal fortgeschrittenen Tumorstadien, ungünstiger Tumorbiologie oder primär nicht operablen Befunden ist es sinnvoll bzw. geradezu erforderlich, die medikamentöse Therapie und in Einzelfällen auch die Strahlentherapie bereits vor einer Operation, d.h. neoadjuvant einzusetzen. Durch diese Vorbehandlung wird der Tumor verkleinert, teilweise bildet er sich sogar vollständig zurück (Komplettremission). Möglicherweise schon gestreute einzelne Tumorzellen können ebenfalls auf diese Weise zerstört werden. Die neoadjuvante Behandlung hat zudem den Vorteil, dass die weitere Therapie abhängig vom Ansprechen zusätzlich individualisiert werden kann. Wenn der Tumor durch die Vorbehandlung verkleinert wird, ist eine Brusterhaltung häufiger möglich. Bei günstiger Tumorbiologie ist eine medikamentöse Vorbehandlung mit Antihormonen möglich. Neben dem Effekt der Tumorverkleinerung kann die Wirksamkeit dieser Antihormon-Therapie für die spätere adjuvante Behandlung überprüft werden.

Palliative Behandlung:
Fortgeschrittene Erkrankungen mit Tochtergeschwülsten in anderen Organen als Brust- und Lymphknoten, bei denen keine Aussicht auf eine vollständige Entfernung aller Tumorzellen aus dem Körper besteht, behandelt man palliativ: Man versucht in erster Linie die Lebensqualität zu erhalten, Symptome, z. B. Schmerzen, zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Ziel ist, die Erkrankung unter Kontrolle zu halten. Mit den heutigen modernen Therapiemöglichkeiten gelingt dies oft sehr lange.

Brustkrebs-Operation

Ziel ist dabei die Brusterhaltung. Sollte dies nicht möglich sein, besteht die Möglichkeit der sofortigen oder späteren Rekonstruktion. Durch uneingeschränkte Methodenvielfalt lässt sich ein Höchstmaß an Sicherheit erzielen. 

Brusterhaltung und Onkoplastik

Heute ist bei über zwei Dritteln der Brustkrebspatientinnen eine brusterhaltende Therapie (BET) und in den meisten Fällen die Erhaltung der axillären Lymphknoten mit Entfernung lediglich einzelner Wächterlymphknoten (SNB / Sentinel Node Biopsy) möglich. Eine Brusterhaltung ist in Kombination mit einer nachfolgenden Strahlentherapie in Bezug auf Überleben und Rückfallrisiko genauso sicher wie die Brustentfernung.

Voraussetzungen für die Brusterhaltung sind, dass der Brustkrebs sicher im Gesunden entfernt werden kann (R0-Resektion), nicht mehrere über die Brust verteilte Herde hat (Multizentrizität) und im Vergleich zur Brust nicht zu groß ist.

Mittels moderner onkoplastischer Operationsverfahren kann selbst bei ungünstiger Anatomie, Tumorlage und -Größe eine Brusterhaltung sicher durchgeführt werden. Bei einer großen Brust kann dies durch eine Verkleinerungsoperation geschehen (Reduktionsplastik mit Brusterhaltung). Bei kleinerer Brust oder ungünstiger Lage können Verschiebelappen innerhalb der Brust sowie Haut- oder Muskelgewebsverpflanzung aus der Umgebung zur Wiederherstellung einer natürlichen Brustform dienen.

Vor der Operation erfolgt ggf. eine exakte Markierung des Tumors mit Markierungsnadeln.

Brustentfernung und Rekonstruktion

Bei ungünstiger Tumorverteilung mit mehreren Herden oder ungünstiger Brust-Tumor-Relation sowie beim entzündlichen (inflammatorischen) Brustkrebs mit ausgedehntem Hautbefall ist eine Brustentfernung (Mastektomie) nicht zu vermeiden. Eine Brustentfernung kann aber auch vorbeugend in Erwägung gezogen werden, wenn ein erhöhtes familiäres Brustkrebsrisiko oder ein erblicher Gendefekt vorliegen.  Oft kann in dieser Situation eine sofortige Rekonstruktion in Form einer hautschonenden Skin-Sparing-Mastektomie (SSM), eventuell auch unter Erhalt der Brustwarze als Nippel-Sparing Mastektomie (NSM) erfolgen. Die Sofortrekonstruktion erfolgt entweder mit einem Implantat oder körpereigenem Gewebe aus dem Bauch (TRAM oder DIEP-Lappen) oder dem Rücken (Latissimus dorsi-Lappen), manchmal auch einer Kombination aus Implantat und Eigengewebe. In Einzelfällen wird Eigengewebe vom Oberschenkel oder Gesäß verwendet.

Die Brustwarze kann in einer späteren Operation durch einen Hautlappen naturgetreu rekonstruiert werden, der Warzenhof durch ein Hauttransplantat oder eine medizinische Tätowierung optisch nachgeahmt werden. 

Die Rekonstruktion und deren Zeitpunkt (sofort oder zum späteren Zeitpunkt) werden von den anatomischen Voraussetzungen und der Notwendigkeit einer Strahlentherapie beeinflusst.

Ist eine Bestrahlung nach der Brustentfernung vorgesehen (oder erfolgt), kann ein Aufbau mit Implantaten auf Dauer problematisch sein. Eine Rekonstruktion in Kombination- oder mit Eigengewebe allein ist dann sicherer. Bei Verwendung von Eigengewebe aus der Bauchdecke sollte die Strahlentherapie vorher erfolgen. Eine ausführliche Beratung mit Abwägung individueller Vorgehensweisen ist in diesen Situationen besonders wichtig.

Erfolgt kein Sofortaufbau, wird die fehlende Brust so gut wie möglich optisch ersetzt. Nach der Operation wird ein entsprechender Spezial-BH angepasst, in den eine äußere Prothese (Epithese) eingelegt wird und so das Tragen der Kleidung wie bisher erlaubt.

Lymphknotenentfernung in der Achselhöhle (Axilla) – Wächterlymphknoten-Methode oder komplette Lymphknotenentfernung? 

Die Frage eines Lymphknotenbefalls ist für die weitere Therapieplanung wichtig. Bei klinisch und sonographisch unauffälliger Achselhöhle ist heute die schonende Wächterlymphknoten-Diagnostik (Sentinel Node Biopsie = SNB) Standard.  

Hierbei wird nach vorheriger radioaktiver Markierung die erste Lymphfilterstation, der oder die so genannten Wächter-Lymphknoten, in der Achselhöhle entfernt und feingeweblich untersucht.  Gibt es keine Hinweise auf eine Absiedlung, müssen keine weiteren Lymphknoten entfernt werden. Nebenwirkungen wie Lymphödem und Bewegungseinschränkung des Armes sind sehr selten.

Im Fall eines Lymphknotenbefalls ist in Abhängigkeit deren Anzahl und der OP-Methode die Entfernung weiterer Lymphknoten als Axillaclearing erforderlich.

Strahlentherapie – Das zweite Element der lokalen Sicherheit.

Die Strahlentherapie (Radiotherapie) ist zusammen mit der Operation entscheidend für den nachhaltigen Erfolg der lokalen Krebsbehandlung und -Kontrolle. Ziel ist es, auch nach sorgfältigster Operation möglicherweise verbliebene mikroskopisch kleinste, nicht sichtbare Tumorzellen zu zerstören.  Die Strahlentherapie senkt somit die Wahrscheinlichkeit des erneuten Auftretens des Tumors (Rezidiv). Allerdings ist eine Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle in bestimmten Situationen auch mit einem Überlebensvorteil verbunden.

Eine Strahlentherapie ist bei brusterhaltender Operation erforderlich und nur im Einzelfall verzichtbar. Auch nach einer Brustentfernung ist die Strahlentherapie als Postmastektomie-Radiotherapie in gewissen Situationen erforderlich oder zumindest zu diskutieren, so bei großen Tumoren (T3 und T4-Stadium mit Haut- oder Brustmuskelbeteiligung), bei Lymphknotenbefall oder anderen Risikofaktoren.

Von den Strahlentherapeuten wird für jede Patientin ein individueller Bestrahlungsplan erstellt und mit einer eventuell erforderlichen medikamentösen Therapie abgestimmt.

Die adjuvante Strahlentherapie beginnt in der Regel 6 Wochen nach der Operation, für den Fall einer nach OP erforderlichen Chemotherapie 3-4 Wochen nach Beendigung der Chemotherapie. Sie erfolgt bei konventioneller Bestrahlung in mehreren Einzeldosen über einen Zeitraum von 5-7 Wochen. Bei der Hyperfraktionierung wird die Behandlungszeit durch höhere Einzeldosen auf 3-4 Wochen verkürzt. Nach brusterhaltender Operation wird zur Erhöhung der lokalen Sicherheit abhängig vom Rückfallrisiko der ehemalige Tumorbereich mit einer zusätzlichen Dosis (Boost) versorgt.

Die Strahlentherapie wird exakt mit Computertomographiebildern dreidimensional geplant, damit so wenig wie möglich gesundes Gewebe getroffen wird. Dennoch reagieren auch gesunde Zellen auf die Bestrahlung, die Haut zum Beispiel mit einer Art Sonnenbrand, der Körper manchmal mit zunehmender Müdigkeit. Diese Begleiterscheinungen verschwinden aber nach Beendigung der Strahlentherapie schnell wieder.

Medikamentöse Systemtherapie

Unter einer „systemischen „Therapie wird eine Behandlung mit Medikamenten verstanden, die auf Tumorzellen im gesamten Körper wirkt. Ziel ist es, eventuell schon gestreute einzelne Tumorzellen (disseminierte Tumorzellen) im Wachstum gezielt zu stoppen oder zu zerstören. Somit lassen sich das Rückfallrisiko reduzieren und die Heilungschancen weiter verbessern.

Abhängig von den tumorbiologischen Eigenschaften der Krebszellen (siehe Prognosefaktoren und Tumorbiologie) sind sie empfindlich gegenüber bestimmten Substanzen. Dies wird bei der medikamentösen Behandlung durch unterschiedliche Therapieansätze bzw. deren Kombination genutzt. Man unterscheidet dabei Anti-Hormontherapie, Chemotherapie und die zielgerichtete Therapie.

Anti-Hormontherapie (endokrine Therapie)

Östrogen, ein körpereigenes weibliches Geschlechtshormon, kann den Tumor zum Wachstum anregen, wenn dieser auf seiner Zelloberfläche Hormonrezeptoren aufweist, d.h. hormonempfindlich ist. Bei der Anti-Hormontherapie geht es darum, die Hormonrezeptoren des Tumors außer Gefecht zu setzen, entweder durch direkte Blockade (durch Tamoxifen) oder durch Unterbindung der Hormonbildung im Körper (durch Aromatasehemmer bzw. GnRH-Analoga).     

Welche Hormontherapie in Frage kommt ist davon abhängig, ob die Eierstöcke noch Geschlechtshormone produzieren, d.h. sich die Frau vor den Wechseljahren befindet bzw. prämenopausal ist. Andernfalls spricht man von postmenopausal.

Frauen vor den Wechseljahren werden mit Tamoxifen behandelt, sind sie jünger als 40 Jahre erfolgt eine zusätzliche medikamentöse Ausschaltung der Hormonproduktion der Eierstöcke durch GnRH-Analoga.

Nach den Wechseljahren kommen sowohl Tamoxifen als auch Aromatasehemmer zum Einsatz.

Aromatasehemmer (die wichtigsten Präparate sind Letrozol, Anastrozol oder Exemestan) dürfen vor den Wechseljahren nicht ohne Ausschaltung der Eierstockfunktion gegeben werden.

Die Dauer der Antihormontherapie beträgt gewöhnlich 5 Jahre, bei jungen Frauen oder auch Hochrisikopatienten zeigt sich ein kleiner Vorteil für eine verlängerte, sogenannte erweiterte Therapie von bis zu 10 Jahren.

Chemotherapie

Eine Chemotherapie (CHT) wird abhängig vom individuellen Rückfallrisiko vor allem bei Tumoren mit aggressiver Tumorbiologie (z.B. rezeptornegative / hormonunempfindliche Tumore, HER2-positive Tumore, hohe Zellteilungsrate), einem deutlichen Lymphknotenbefall als auch bei ungünstigem Genexpressionsprofil empfohlen. Bei ein bis drei befallenen Lymphknoten und ansonsten günstiger Tumorbiologie wird derzeit in Studien untersucht, unter welchen Voraussetzungen in Zukunft möglicherweise auf eine Chemotherapie verzichtet werden kann.

Krebszellen teilen sich schneller als die gesunden Körperzellen. Genau da setzt die Chemotherapie an: Durch die Kombination verschiedener Zellgifte, sogenannter Zytostatika, die an unterschiedlichen Stellen der Zellteilung wirken, zerstört sie schnell wachsende Tumorzellen.

Eine gute Möglichkeit, die Wirksamkeit der Chemotherapie als wichtigen individuellen Prognosefaktor zu überprüfen und ggf. die nachfolgenden Therapieschritte anzupassen, bietet die neoadjuvante Chemotherapie. Sie wird vor einer Operation verabreicht und führt in den meisten Fällen zu einer Verkleinerung, teilweise sogar völligen Rückbildung des Tumors.

Da die Zellgifte auch Auswirkungen auf andere Körperzellen mit höherer Zellteilung wie z.B. Haarwurzelzellen oder Schleimhautzellen haben, kommt es bei der Chemotherapie zu Nebenwirkungen wie Haarausfall, seltener zu Durchfall oder Erbrechen und Schleimhautentzündungen. Auch die Neubildung weißer und roter Blutkörperchen wird vermindert, so dass der Körper anfälliger für Infekte wird. Eine ganze Palette hochwirksamer Medikamente gegen die Übelkeit steht den Patientinnen heute zur Verfügung. Die Nebenwirkungen können dadurch erheblich reduziert werden. Details werden vom Onkologen vor der Planung der Therapie im Einzelfall ausführlich besprochen.

Zielgerichtete Therapie, Antikörpertherapie, Immuntherapie

Die zielgerichtete Krebstherapie („Targeted Therapy“) ist ein neuer Ansatz der medikamentösen Krebstherapie. Die Wirkstoffe sind auf veränderte biologische Eigenschaften des Tumors ausgerichtet, sogenannte Biomarker, die eine zentrale Rolle beim Tumorwachstum spielen. Eine Wirksamkeit der Therapie besteht nur bei Nachweis dieser Marker / Zielstrukturen.

Beim Brustkrebs ist die derzeit bekannteste zielgerichtete Therapie die gegen den Wachstumsfaktor HER2 gerichtete Antikörpertherapie mit Trastuzumab und Pertuzumab. In Kombination mit einer Chemotherapie lassen sich bei Her2-positiven Tumoren große Behandlungserfolge erzielen.

Darüber hinaus befinden sich weitere Medikamente in der Entwicklung und werden in klinischen Studien auf ihre Wirksamkeit getestet oder kommen in fortgeschrittenen Stadien bereits zum Einsatz, z.B. Immuntherapeutika wie die Immun-Checkpoint-Hemmer.