Diagnose Brustkrebs

Was passiert bei Diagnose Brustkrebs?

Mit einem Verdacht auf Brustkrebs wird die Diagnosesicherung ausgelöst. Anhand bildgebender Verfahren wird ermittelt, ob- und wie weiter diagnostiziert oder behandelt werden sollte.

Alle Informationen wurden mit größter Sorgfalt erstellt und freigegeben von Jens-Peter Kruse, Oberarzt der Klinik für Senologie und Brustchirurgie und Brustzentrum am Marien Hospital in Düsseldorf und Dr. med. Rossella Marafioti, beratende Ärztin im Brustkrebs Beratungs-Zentrum >>zebra<<. Unser Prinzip ist Beratung, weshalb wir Sie bitten, unabhängig von der Website unsere Beratung personalisiert in Anspruch zu nehmen. 

Besteht der Verdacht auf Brustkrebs, sind neben einer Untersuchung zunächst die bildgebenden Verfahren der Mammographie und eine Ultraschalluntersuchung sowie ggf. eine Kernspintomographie = MRT = Magnetresonanztomographie erforderlich.

Früherkennung durch Mammograhie-Screening

Eine besondere Bedeutung kommt dem Mammographie-Sceening zur Früherkennung von Brustkrebs und Vorstufen zu, das Frauen ohne Beschwerden und Symptome in der Altersgruppe von 50 bis 69 Jahren in zweijährlichem Abstand empfohlen wird. Bei den teilnehmenden Frauen wird die Diagnose Brustkrebs mehrheitlich in einem frühen Stadium gestellt. (35% der Tumore sind unter 1 cm, 75 bis 80% unter 2 cm, 80% ohne Lymphknotenbefall). Je kleiner der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ist, desto besser sind die Heilungschancen der betroffenen Frau.

Analyse des Gewebes

Als nächstes erfolgt unter bildgebender Kontrolle (Ultraschall, Mammographie oder Kernspintomographie) eine feingewebliche, minimalinvasive Untersuchung in Form einer Stanzbiopsie oder Vakuumbiopsie. Hierbei wird in örtlicher Betäubung ein kleines Gewebestückchen in einer Hohlnadel entnommen, was jede Streuung von Tumorzellen ausschließt. Das Gewebe wird anschließend vom Pathologen und vom Molekularbiologen analysiert, wodurch mit fast 100-prozentiger Sicherheit geklärt werden kann, ob der Tumor gut- oder bösartig ist (Histologie).

Zu unterscheiden ist zwischen den „nichtinvasiven“ Brustkrebsvorstufen (DCIS = Carcinoma in situ) und dem invasiven Brustkrebs („Streukrebs“), bei dem einzelne Krebszellen schon ins Blut und die Lymphbahnen gestreut haben können.

Nichtinvasive Brustkrebsvorstufe meist heilbar

Beim DCIS sind die entarteten Zellen nur auf die Milchgänge beschränkt und noch nicht in das umliegende Gewebe vorgedrungen. Diese Vorstufen sind bereits durch eine sichere Operation, bei Brusterhaltung meist durch eine Strahlentherapie ergänzt, vollständig heilbar.

Anhand der Molekularpathologie kann die Tumorbiologie des Brustkrebses, d.h. wichtige Prognosefaktoren (s.u.) zur genauen Behandlungsplanung beurteilt werden.

Staginguntersuchungen als Ausbreitungsdiagnostik auch nach OP

Steht die Diagnose Brustkrebs endgültig fest, wird abgeklärt, ob der Tumor bereits Tochtergeschwülste, sogenannte Fernmetastasen, im Körper der Patientin gebildet hat – was selten vorkommt. Untersucht werden Leber, Lunge und das Knochengerüst – die Organe, in denen sich Brustkrebsmetastasen festsetzen können. Leberultraschall, Röntgen der Lunge und eine Knochenszintigraphie (GKS) sind die Verfahren für diese Überprüfung. Diese Staginguntersuchungen können auch nach der Operation erfolgen.

Nicht empfohlene Untersuchungen sind PET-CT oder Ganzkörper-MRT sowie Tumormarker. Letztere werden nur in fortgeschrittenen Tumorstadien bzw. im Fall einer Metastasierung bestimmt.

Prognosefaktoren und Tumorbiologie

Prognosefaktoren erlauben eine Abschätzung der Heilungsaussichten bzw. des Rückfallrisikos und bestimmen die Wahl der Therapie entscheidend mit. Um den Krebs gezielt und maßgeschneidert therapieren zu können, muss man so viel wie möglich über ihn wissen. Hierzu zählen die klassischen Prognosefaktoren wie Tumorgröße (T), Lymphknotenstatus (N) und mögliche Fernmetastasen (M) zur Stadieneinteilung (TNM-Klassifikation) sowie die Beschaffenheit der einzelnen Tumorzellen anhand molekularbiologischer Eigenschaften (Tumorbiologie). Standard-Merkmale sind heute Hormonrezeptorstatus (ER und PR) und Wachstumsrezeptorstatus (Her2), Ausreifungsgrad (Grading bzw. G1-3) und Zellteilungsrate (Ki-67 oder MIB1). All diese Eigenschaften lassen sich bereits durch die Stanzbiopsie bestimmen. Anhand dieser tumorbiologischen Merkmale lässt sich jeder Tumor in molekulare Subtypen mit unterschiedlicher Aggressivität bzw. Rückfall- und Metastasierungsrisiko einordnen. Dies ermöglicht eine gezielte, auf ihn zugeschnittene Therapie.

Hormonempfindliche Tumorzellen Hormon-Rezeptoren (ER und PR) gezielt behandeln

Etwa 75 Prozent der Brustkrebse sind hormonrezeptor-positiv. Das heißt, die Tumorzellen besitzen Andock-Stationen für die weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron, die somit die Tumorzellen zum Wachstum anregen. Diese Hormonempfindlichkeit wird durch die Angabe ER+ (Östrogenrezeptor-positiv) und/oder PR+ (Progesteronrezeptor-positiv) ausgedrückt.

Bei hormonempfindlichen Tumoren kann ihr Wachstum durch eine (endokrine) Anti-Hormontherapie verlangsamt oder gestoppt werden. Eine solche Anti-Hormontherapie kann je nach Tumorbiologie wirksamer als eine Chemotherapie sein.

Her2-Rezeptor-Status Wachstumsrezeptoren blockieren

Her2-Rezeptoren sind Bindungsstellen für sogenannte Wachstumsfaktoren, die an Krebszellen andocken und sie zur Zellteilung anregen. Hat eine Zelle viele solcher Rezeptoren, teilt sie sich stark, d.h. der Tumor wächst sehr aggressiv. Etwa 15 bis 20 Prozent der Brustkrebspatienten sind Her2-positiv (immunhistochemisch 3+ oder FISH-positiv).

Bei Her2-positiven Tumoren können diese Wachstumsrezeptoren durch neue zielgerichtete Therapien (Antikörpertherapie, Small Molecules, siehe medikamentöse Systemtherapie) blockiert und die Heilungschancen deutlich verbessert werden.

Ausreifungsgrad G1-3 (Grading)

Das biologische Verhalten eines Tumors hängt u.a. davon ab, wie viele Gemeinsamkeiten die Tumorzellen noch mit normalen, ausgereiften Zellen haben. Durch Betrachtung des Gewebes unter dem Mikroskop beurteilt der Pathologe diesen so genannten Ausreifungsgrad, an dem die Notwendigkeit einer Chemotherapie mitentschieden wird.

  • G1-Tumore sind gut differenziert und haben eine gute Prognose,
  • G3-Tumore eine schlechte Differenzierung und Prognose und bedürfen meist einer aggressiveren Therapie.
  • Bei G2-Tumoren muss die Frage der Chemotherapie meist anhand weiterer Prognosefaktoren geklärt werden.

Zellteilungsrate (Proliferationsaktivität) Ki-67 oder MIB1

Sie beschreibt die Wachstumsaktivität des Tumorgewebes und ist ein Prognosefaktor. Je höher die in Prozent angegebene Zellteilungsrate ist, desto aggressiver ist der Tumor. Die Grenzen für niedrige und hohe Proliferationsaktivität werden unterschiedlich angegeben und diskutiert, als aktuelle Orientierung gilt: Unter 15 Prozent niedrig, über 25 Prozent erhöht.

Molekulargenetische Untersuchungen/Gentests

In Einzelfällen ist zusätzlich zu den bislang aufgeführten Prognosefaktoren eine molekulargenetische Untersuchung zur Therapieentscheidung (Frage einer Chemo-Therapie) in der mittleren Risikosituation möglich. Hierzu stehen verschiedene Textverfahren wie Onkotype DX, Mammaprint, Endopredict zur Verfügung.

Weitere Prognosefaktoren sind ein Tumorzellnachweis in Lymphgefäßen (L1) oder Blutgefäßen (V1) und das Ansprechen eines Tumors auf eine eventuelle medikamentöse Vorbehandlung (primäre bzw. neoadjuvante Therapie).

All diese Prognosefaktoren bzw. Tumoreigenschaften helfen, den jeweiligen Brustkrebs hinsichtlich seiner Invasivität bzw. seines Rückfallrisikos so exakt wie möglich zu beschreiben und entsprechend gezielt zu behandeln.

Therapieplanung

Wenn alle bildgebenden, feingeweblichen und tumorbiologischen Befunde vollständig vorliegen, müssen folgende Fragen geklärt werden:

  • Welche Ausdehnung hat der Tumor?
  • Gibt es außer dem nachgewiesenen Tumor noch weitere abklärungsbedürftige Befunde in der Brust?
  • Sind die Lymphknoten befallen oder frei? Zur definitiven Klärung ist hierzu in Einzelfällen eine vorgezogene, sogenannte „prätherapeutische“ Wächterlymphknotendiagnostik (SNB) vor der eigentlichen Krebsoperation oder Behandlung sinnvoll.
  • Kann brusterhaltend operiert werden?
  • Ist im Fall der Notwendigkeit zur Brustentfernung eine Sofortrekonstruktion möglich oder sollte diese später stattfinden?
  • Ist auf Grund der Tumorbiologie (Hormonrezeptoren, Her2-Status, Grading etc.) und/oder des Tumorstadiums (insbes. Lymphknoten-befall) auf jeden Fall eine Chemotherapie (ggf. mit Antikörpertherapie) erforderlich? Falls ja, sollte sie idealerweise vor der Operation erfolgen (neoadjuvante Therapie). Bei günstiger Ausgangssituation und Tumorbiologie ist eine Chemotherapie oftmals nicht erforderlich bzw. eine definitive Beurteilung erst nach der Operation möglich.
  • Was wünscht die Patientin?
  • Sind weitere Faktoren wie u.a. Alter der Patientin, familiäre Brustkrebsbelastung, allgemeiner Gesundheitszustand bzw. Begleiterkrankungen, Brustanatomie (Form, Grösse, Symmetrie) bei der Planung zu berücksichtigen?

Erst wenn all diese Fragen beantwortet sind, erstellt ein Spezialistenteam aus Brustchirurgen, Strahlentherapeuten, Onkologen, Röntgenärzten und Pathologen in der fachübergreifenden/interdisziplinären Tumorkonferenz ein maßgeschneidertes, kompetentes Behandlungskonzept.

Dazu legt das Team Art und Reihenfolge von Operation, Strahlentherapie und Systemtherapie (Chemotherapie, Anti-Hormontherapie, zielgerichtete Therapie) fest.

Neben ausführlicher Aufklärung benötigt die Patientin Zeit zum Nachdenken und für Gespräche mit der Familie und Freunden, um für sich herauszufinden, welches Behandlungsverfahren sie wünscht, welches Operationsverfahren der Brusterhaltung oder der Rekonstruktion. Auch der Austausch mit anderen Brustkrebs-Patientinnen kann hier helfen. Darüber hinaus besteht die Möglichkeit, sich eine medizinische Zweitmeinung einzuholen.

Beginn der Behandlung, Behandlungsmethoden und Strategien

Die drei Grundpfeiler der Brustkrebsbehandlung sind die Operation, die Strahlentherapie und die medikamentöse Systemtherapie. Zu Letzterer zählen Antihormontherapie, Chemotherapie und zielgerichtete Therapie.

Welche dieser Behandlungsmethoden erforderlich bzw. sinnvoll ist, in welcher Abfolge und mit welchem Ziel sie erfolgen, ist abhängig vom Tumorstadium, der Operationsmethode und der Tumorbiologie.

Adjuvante Behandlung

Bei einer frühen Brustkrebserkrankung, vor allem bei günstiger Tumorbiologie, steht meistens die Operation mit vollständiger Entfernung des Tumors an erster Stelle. Soweit erforderlich, erfolgen Bestrahlung (bei brusterhaltender Operation generell erforderlich) und medikamentöse Therapien nach der Operation. Dies nennt man adjuvante (unterstützende) Behandlung. Ziel dieser unterstützenden Behandlung ist, eventuell schon gestreute einzelne Tumorzellen zu zerstören und damit eine dauerhafte Heilung zu ermöglichen bzw. die Heilungschancen zu verbessern.

Neoadjuvante Behandlung

Bei lokal fortgeschrittenen Tumorstadien, ungünstiger Tumorbiologie oder primär nicht operablen Befunden ist es sinnvoll bzw. geradezu erforderlich, die medikamentöse Therapie und in Einzelfällen auch die Strahlentherapie bereits vor einer Operation, d.h. neoadjuvant einzusetzen. Durch diese Vorbehandlung wird der Tumor verkleinert, teilweise bildet er sich sogar vollständig zurück (Komplettremission). Möglicherweise schon gestreute einzelne Tumorzellen können ebenfalls auf diese Weise zerstört werden. Die neoadjuvante Behandlung hat zudem den Vorteil, dass der Arzt noch vor der Operation überprüfen kann, ob und wie stark die Medikamente bei der Patientin wirken. Wenn es nötig ist, kann er dann noch einmal die Therapie individuell an die Patientin anpassen. Eine Erhaltung der Brust ist häufiger und besser möglich. Auch bei günstiger Tumorbiologie ist eine medikamentöse Vorbehandlung mit Antihormonen möglich. Neben dem Effekt der Tumorverkleinerung kann die Wirksamkeit dieser Antihormon-Therapie für die spätere adjuvante Behandlung überprüft werden.

Palliative Behandlung

Fortgeschrittene Erkrankungen mit Tochtergeschwülsten in anderen Organen als Brust und Lymphknoten, bei denen keine Aussicht auf eine vollständige Entfernung aller Tumorzellen aus dem Körper besteht, behandelt man palliativ: Man versucht in erster Linie die Lebensqualität zu erhalten, Symptome, z. B. Schmerzen, zu lindern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Ziel ist, die Erkrankung unter Kontrolle zu halten. Mit den heutigen modernen Therapiemöglichkeiten gelingt dies oft sehr lange.

Operation

Moderne Brustkrebschirurgie vereint Krebschirurgie und Schönheitschirurgie (ästhetische/plastische Chirurgie) mit dem Ziel der Brusterhaltung oder der Möglichkeit der sofortigen oder späteren Rekonstruktion. Durch Methodenvielfalt sowie Kombination plastischer und onkologischer Krebsoperation (Onkoplastische Operationstechniken) lässt sich ein Höchstmaß an Sicherheit erzielen. Dazu muss der Operateur den Tumor vollständig und mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand des ihn umgebenden gesunden Gewebes entfernen (R0-Resektion). Eine exakte Markierung des Tumors vor der Operation (Nadelmarkierung unter Ultraschallsicht oder mammographisch bzw. kernspintomographisch gesteuert) und die feingewebliche intraoperative Schnellschnittuntersuchung durch den Pathologen (idealerweise im Operationssaal anwesend) sind wichtige Qualitätsmerkmale für die Schnittgrenzensicherheit. Die Qualität des Operateurs ist bei der Brustkrebschirurgie erwiesenermaßen das wichtigste Element für ein ergebnissicheres Behandlungskonzept und die Heilung.

Brusterhaltung und Onkoplastik

Heute ist bei über zwei Dritteln der Brustkrebspatientinnen eine brusterhaltende Therapie (BET) und in den meisten Fällen die Erhaltung der axillären Lymphknoten mit Entfernung lediglich einzelner Wächterlymphknoten (SNB = Sentinel Node Biopsy) möglich. Eine Brusterhaltung mit sicheren Schnittgrenzen ist in Kombination mit einer nachfolgenden Strahlentherapie hinsichtlich des Überlebens- und des Rückfallrisikos genauso sicher wie die Brustentfernung. Voraussetzungen für die Brusterhaltung sind, dass der Brustkrebs nicht mehrere über die Brust verteilte Herde hat (Multizentrizität), dass er lokal begrenzt ist und im Vergleich zur Brust nicht zu groß ist. Größere Tumore lassen sich ggf. durch eine neoadjuvante Vorbehandlung (Chemotherapie oder Anti-Hormontherapie) verkleinern und je nach Ansprechverhalten anschließend  brusterhaltend operieren. Mit Hilfe onkoplastischer Verfahren kann der Operateur selbst bei ungünstiger Anatomie die Brust erhalten. Dazu wird zunächst ein Teil der Brust entfernt, gleich anschließend rekonstruiert er die Brust. Bei einer großen Brust kann dies durch eine Verkleinerungsoperation geschehen (Reduktionsplastik mit Brusterhaltung). Bei kleinerer Brust bzw. ungünstiger Tumorgröße oder Lage nutzt der Operateur dazu Verschiebe-lappen innerhalb der Brust oder er verpflanzt Haut- oder Muskelgewebe und formt daraus eine natürliche Brustform. Diese Operationen wurden unter dem Label „Onkoplastik“ in den 80er Jahren entwickelt und sind heute weltweit Standard geworden. Sie erfordern eine spezielle mehrjährige Ausbildung und Erfahrung in der Kombination der Krebsoperation mit ästhetischer und rekonstruktiver Brustchirurgie.

Lymphknotendiagnostik

Zur Beurteilung des axillären Lymphknotenstatus, sprich Ausschluss eines Lymphknotenbefalls, wird die schonende Wächterlymphknotendiagnostik (Sentinel Node Biopsie oder SNB genannt) durchgeführt. Dazu spritzt der Radiologe vor der Operation eine geringe Menge einer radioaktiven Substanz oder Blaulösung in die Nähe des Tumors oder um die Brustwarze. Die Substanz fließt zum sogenannten Wächterlymphknoten, dem sogenannten Sentinel (Sentinel = engl. Wächter), dem ersten Lymphknoten, der Lymphflüssigkeit und Zellen aus dem Tumor auffängt. Der Operateur sucht bei der anschließenden Operation den Sentinel gezielt auf und entfernt ihn. Im Durchschnitt werden zwei bis drei Wächterlymphknoten entfernt und vom Pathologen auf Krebszellenbefall untersucht. Bei Nicht-befall müssen keine weiteren Lymphknoten entfernt werden. Neuerdings muss auch nicht mehr zwingend weiteroperiert bzw. nachoperiert werden, wenn im Schnellschnitt während der Operation oder bei der endgültigen Histologie weniger als drei Wächterlymphknoten befallen sind – vorausgesetzt es erfolgt eine Brusterhaltung mit nachfolgender medikamentöser Systemtherapie und Strahlentherapie.

Vorteile für die Patientin

weniger Radikalität,

  • Erhalt der Armbeweglichkeit
  • und Vermeidung eines Lymphödems sowie postoperativer Serome
  • bei gleichzeitig guter Prognose/Heilungschance.

In einigen Fällen ist es sinnvoll, die Wächterlymphknotendiagnostik vor der weiteren Behandlung durchzuführen (prätherapeutische SNB), um anhand eines möglichen Lymphknotenbefalls über die Frage einer systemischen medikamentösen Vorbehandlung oder Notwendigkeit einer Strahlentherapie nach Brustentfernung entscheiden zu können.

Brustentfernung und Rekonstruktion

In manchen Fällen kann der Operateur die Brust nicht erhalten, z. B. wenn sich mehrere Tumorherde in der erkrankten Brust befinden (Multizentrizität) oder beim entzündlichen (inflammatorischen) Brustkrebs mit ausgedehntem Hautbefall. Eine Ablatio, also Entfernung der Brustdrüse (Mastektomie oder MRM), ist dann nicht zu vermeiden. Manchmal wünscht die Patientin die Brustentfernung, um für sich subjektiv höchste Sicherheit zu haben. Oder sie wünscht die Brustentfernung vorbeugend, wenn ein erhöhtes familiäres Brustkrebsrisiko oder ein erblicher Gendefekt vorliegen. Oft kann dann die Brust sofort wiederaufgebaut werden mit Hilfe einer hautschonenden Skin-Sparing-Mastektomie (SSM), eventuell auch unter Erhalt der Brustwarze als Nippel-Sparing Mastektomie (NSM). Die Sofortrekonstruktion erfolgt entweder mit einem Implantat oder Eigengewebe von der Bauchdecke oder dem Rücken, manchmal auch einer Kombination aus beidem. Alle Methoden liefern in Händen erfahrener Brustchirurgen ästhetisch ansprechende Ergebnisse und sind hinsichtlich der Prognose genauso sicher wie die „klassische“ Brustentfernung.

Rekonstruktion mit Implantat oder Eigengewebe

Bei der Rekonstruktion mit Implantaten verwendet der Operateur Silikonprothesen, die den höchsten Qualitätsstandards entsprechen. Moderne Operationsmethoden erlauben den Sofortaufbau mit definitiver Prothese ohne vorherige Expandereinlage (Dehnungsprothese) und ohne Verwendung von Netzen, die Komplikationen auslösen können. Die Brustwarze kann in einer späteren Operation durch einen Hautlappen naturgetreu rekonstruiert werden, der Warzenhof durch ein Hauttransplantat oder eine medizinische Pigmentierung optisch nachgeahmt werden. 

Mit welchem Verfahren die Brust rekonstruiert wird, ob eine Sofortrekonstruktion sinnvoll ist oder ob eine „sekundäre“ Rekonstruktion zu einem späteren Zeitpunkt besser ist, dies alles ist zum einen abhängig von den anatomischen Voraussetzungen, zum anderen von den Erfordernissen einer Strahlentherapie und muss gründlich abgewogen werden. Ist z.B. eine Bestrahlung nach der Brustentfernung vorgesehen (oder erfolgt), kann ein Aufbau mit Implantaten allein auf Dauer problematisch oder nicht durchführbar sein. Eine Rekonstruktion in Kombination oder mit Eigengewebe allein ist dann sicherer. Bei Verwendung von Eigengewebe aus der Bauchdecke muss die Strahlentherapie vorher erfolgen. So unterschiedlich die Art und der Zeitpunkt der Brustrekonstruktion auch ist, Ziel ist immer: Keine Patientin muss den Operationssaal auf Dauer ohne Brust verlassen.

Erfolgt kein Sofortaufbau, wird die fehlende Brust so schnell und so gut wie möglich optisch ersetzt. Bereits vor der Operation wird ein entsprechender BH angepasst, der einen Tag nach dem Eingriff mit einer leichten Watte-Prothese gefüllt wird und so das Tragen der Kleidung wie bisher erlaubt. Später kann dann eine äußere Prothese aus Silikon bis zu einem Wiederaufbau oder auf Dauer eingelegt werden. In Gewicht und Beweglichkeit sind sie dem Brustgewebe ähnlich und unauffällig zu tragen.

Strahlentherapie – Das zweite Element der Sicherheit.

Eine Strahlentherapie (Radiotherapie bzw. RT) ist zusammen mit der OP entscheidend für den nachhaltigen Erfolg der lokalen Krebsbehandlung und der Heilung. Ziel ist es, mögliche Restzellen des Brustkrebses zu zerstören. Die Strahlentherapie verhindert, dass Rezidive oder Metastasen auftreten können.

Strahlen schädigen das Erbgut der Zellen und blockieren so deren Fähigkeit, sich zu teilen. Während sich gesunde Zellen davon erholen, haben Tumorzellen ein schlechter funktionierendes Reparatursystem und sterben ab. Mit einer Strahlentherapie werden daher auch nach einer Chemotherapie mögliche Restzellen des Brustkrebses vernichtet.

Die wissenschaftlichen Daten weisen darauf hin, dass die lokale Bestrahlung nicht nur die lokale Sicherheit, sondern auch das Überleben positiv beeinflusst. Das erscheint zunächst sehr verwunderlich. Wissenschaftler gehen heute davon aus, dass durch die Bestrahlung die „gefährlichen Stammzellen“ des Tumors, die besonders strahlensensibel sind, abgetötet werden. Diese Zellen können die Erstbehandlung einschließlich der Chemotherapie überleben und sind wahrscheinlich wesentlich für das lokale Wiederauftreten und die prognostisch relevanten Fernabsiedlungen verantwortlich.

Eine Strahlentherapie ist erforderlich, wenn brusterhaltend operiert wurde. Bei einer Krebsvorstufe/DCIS kann im Einzelfall darauf verzichtet werden. Auch nach einer Brustentfernung ist eine Strahlentherapie in gewissen Situationen erforderlich (Postmastektomie-Radiotherapie bzw. PMRT), so bei großen Tumoren (T3 und T4-Stadium, Haut- oder Brustmuskelbeteiligung), wenn der Tumor bei einer OP nicht komplett entfernt werden konnte und wenn Lymph-Knoten befallen sind. Bei einem bis drei befallenen Lymphknoten und anderen Risikofaktoren (z.B. Lymphgefäßeinbruch, schlechtes Grading/ G3-Tumore u.a.) wägen die Ärzte Vor- und Nachteile der Bestrahlung für die Patientin individuell ab.

Auch Metastasen, etwa im Knochengerüst, können sehr wirksam mit Strahlen eingedämmt werden. Mit verkürzten Strahlen-Therapieprotokollen dauert die Bestrahlung häufig nur noch 3 Wochen anstelle von 5 – 6 Wochen.

Bei der Strahlentherapie nach Brusterhaltung erhält die Patientin zur Erhöhung der lokalen Sicherheit zusätzlich eine auf den ehemaligen Tumorbereich begrenzte Aufsättigungs-Bestrahlung (Boost). Diese Boost-Bestrahlung kann als wichtige Weiterentwicklung bereits während der Operation als Intraoperative Strahlentherapie (IORT oder IOERT) extrem präzise und unter Schonung der Haut mit hoher biologischer Wirksamkeit eingesetzt werden.

Weitere Ansätze zur Individualisierung der Strahlentherapie sind die lokale Brachy-Therapie mit Sonden oder eine primäre bzw. neoadjuvante Strahlentherapie vor der Operation. Letztere erhöht für bestimmte Risikofälle mit lokal fortgeschrittenen Tumoren die Heilungschancen beträchtlich. Sie ermöglicht außerdem im Rahmen der nachfolgenden Sanierungsoperation eine lappenunterstützte Sofortrekonstruktion mit Eigengewebe, das dann nicht mehr bestrahlt werden darf (siehe Operation, Rekonstruktion).

Vor der Bestrahlung steht die exakte Planung. Der Radiologe plant die Strahlentherapie mit Hilfe von Computertomographiebildern dreidimensional, damit die Strahlen so wenig wie möglich gesundes Gewebe treffen. Dennoch reagieren auch gesunde Zellen auf die Bestrahlung, die Haut zum Beispiel mit einer Art Sonnenbrand, der Körper manchmal mit zunehmender Müdigkeit. Diese Begleiterscheinungen verschwinden aber nach Beendigung der Strahlentherapie schnell wieder.

Medikamentöse Systemtherapie

Unter einer „systemischen“ Therapie versteht man eine Behandlung mit Medikamenten, die auf Tumorzellen im gesamten Körper wirken. Ziel ist es, eventuell schon gestreute einzelne Tumorzellen im Wachstum zu stoppen oder zu zerstören. So lassen sich das Rückfallrisiko reduzieren und die Heilungschancen weiter verbessern. Man unterscheidet dabei Anti-Hormontherapie, Chemotherapie und Immuntherapie bzw. zielgerichtete Therapie.

Anti-Hormontherapie (endokrine Therapie)

Östrogen, ein körper-eigenes weibliches Geschlechtshormon, kann den Tumor zum Wachstum anregen, wenn dieser auf seiner Zelloberfläche Hormonrezeptoren aufweist, d.h. hormonempfindlich ist. Bei der Anti-Hormontherapie geht es darum, die Hormonrezeptoren des Tumors außer Gefecht zu setzen, entweder durch direkte Blockade (durch Tamoxifen) oder durch Unterbindung der Hormonbildung im Körper (durch Aromatasehemmer bzw. GnRH-Analoga). Welche Hormontherapie in Frage kommt, ist dvon abhängig, ob die Eierstöcke noch Geschlechtshormone produzieren, d.h. ob sich die Frau vor den Wechseljahren befindet, prämenopausal ist, oder ob sie sich bereits jenseits der Wechseljahre befindet, d.h. postmenopausal ist. 

Frauen vor den Wechseljahren werden mit Tamoxifen behandelt, sind sie jünger als 35 Jahre, wird zusätzlich die Hormonproduktion der Eierstöcke durch GnRH-Analoga ausgeschaltet.

Nach den Wechseljahren kommen sowohl Tamoxifen als auch Aromatasehemmer zum Einsatz.

Aromatasehemmer (die wichtigsten Präparate sind Letrozol, Anastrozol oder Exemestan) dürfen vor den Wechseljahren nicht ohne Ausschaltung der Eierstockfunktion gegeben werden.

Die Antihormontherapie dauert gewöhnlich fünf Jahre, bei  jungen Frauen oder auch Hochrisikopatienten zeigt sich ein kleiner Vorteil für eine verlängerte, sogenannte erweiterte Therapie von bis zu zehn Jahren.

Chemotherapie

Eine Chemotherapie (CHT) wird abhängig vom individuellen Rückfallrisiko vor allem bei Tumoren mit aggressiver Tumorbiologie (z.B. rezeptornegative/hormonunempfindliche Tumore, Her2-positive Tumore, hohe Zellteilungsrate) und einem deutlichen Lymphknotenbefall empfohlen. Bei hormonempfindlichen Tumoren ohne Lymphknoten-Befall kann im Einzelfall eine molekulargenetische Untersuchung (zum Beispiel Onkotype DX) zur Entscheidungsfindung erfolgen. Derzeit untersuchen Studien, unter welchen Voraussetzungen in Zukunft auch bei befallenen Lymphknoten und ansonsten günstiger Tumorbiologie möglicherweise auf eine Chemotherapie verzichtet werden kann.

Krebszellen teilen sich schneller als die gesunden Körperzellen. Genau da setzt die Chemotherapie an: Durch die Kombination verschiedener Zellgifte, sogenannter Zytostatika, die an unterschiedlichen Stellen der Zellteilung wirken, zerstört sie schnell wachsende Tumorzellen.

Eine gute Möglichkeit, die Wirksamkeit der Chemotherapie als wichtigen individuellen Prognosefaktor zu überprüfen und ggf. eine Umstellung der Therapie durchzuführen, bietet die neoadjuvante Chemotherapie. Sie wird vor einer Operation verabreicht und führt in den meisten Fällen zu einer Verkleinerung, teilweise zu einer völligen Rückbildung des Tumors.

Da die Zellgifte auch Auswirkungen auf andere Körperzellen mit
höherer Zellteilung wie z.B. Haarwurzelzellen oder Schleimhautzellen haben, leiden Patientinnen bei der Chemotherapie häufig unter Nebenwirkungen wie Haarausfall, seltener unter Durchfall oder Erbrechen und Schleimhautentzündungen. Auch die Neubildung weißer und
roter Blutkörperchen wird durch die Chemotherapie vermindert, so dass der Körper anfälliger für Infekte wird. Eine ganze Palette hochwirksamer Medikamente gegen die Übelkeit steht den Patientinnen heute zur Verfügung. Die Nebenwirkungen können dadurch erheblich reduziert werden. Patientinnen sollten mit ihrem Onkologen vor der Planung der Therapie ausführlich besprechen, welche Nebenwirkungen auftauchen und wie sie gemildert werden können.

Zielgerichtete Therapie/Antikörpertherapie/Immuntherapie

Die zielgerichtete Krebstherapie („Targeted Therapy“) ist ein neuer Ansatz bei der Behandlung von Krebs. Während die Chemotherapie eher unspezifisch wirkt und auch gesunde Zellen schädigt, können die neuen spezifischen Wirkstoffe die Krebszellen gezielt angreifen – eine wirksame und zugleich für den Gesamtorganismus weniger belastende Methode. Streng genommen ist die Antihormontherapie gerade bei Brustkrebs die älteste und wirksamste zielgerichtete Therapie, doch werden heute im Allgemeinen nur die neuen, nicht-hormonellen Behandlungsansätze unter dem Begriff „Targeted Therapy“ zusammengefasst.

Beim Brustkrebs ist derzeit die bekannteste zielgerichtete Therapie die Her2-Antikörper-Therapie. Darüber hinaus befinden sich viele weitere Ansätze noch in der Entwicklung und werden in klinischen Studien auf ihre Wirksamkeit getestet. Bei Her2-positiven Tumoren ist es derzeit Standard, eine gezielte Blockade des Her2-Wachstumsrezeptors mit Antikörpern (Trastuzumab, Perzuzumab) über insgesamt ein Jahr durchzuführen. Dadurch lassen sich exzellente Behandlungserfolge erzielen. In der adjuvanten Situation ist diese Wirksamkeit bislang nur in Kombination mit einer Chemotherapie nachgewiesen.

Etwas Gutes für sich selbst tun

Sport und Lifestyle sind wichtige Elemente der Vorbeugung und Heilung. Dazu gibt es im  viel einschlägige, leicht verständliche Literatur. Wenn man in der Woche seine Pulsfrequenz insgesamt mehr als drei Stunden über 100 hält (z.B. Walken, leichtes Joggen oder Schwimmen),  kann man sowohl sein Erkrankungsrisiko wie auch sein Rückfallrisiko um etwa 50 Prozent senken. Dies hängt damit zusammen, dass Wachstumsfaktoren herunterreguliert werden. Dieser Effekt ist unabhängig vom Ausgangs-Körpergewicht. Allerdings ist ein BMI im Normbereich empfehlenswert. Wer überflüssige Pfunde verliert, mindert zusätzlich sein Erkrankungsrisiko.

Mammakarzinom – eine Familienangelegenheit?

Die komplexe Frage der Risikoeinschätzung, z. B. bei Mammakarzinom der Mutter oder der Schwester, sowie die Beratung einschließlich sogenannter genetischer Testung sollten Frauen individuell und eventuell nach einem persönlichen Gespräch in einem Beratungszentrum für familiären Brustkrebs und Eierstockkrebs mit ihrem Onkologen erörtern.

Was die Früherkennung für Frauen unter 40 Jahren angeht, muss angemerkt werden, dass die konventionelle Mammographie alleine keine geeignete Methode ist. Wann und wie oft in diesem Alter Mammasonographien oder gar MRT vorgenommen werden sollten, muss der betreuende Arzt entscheiden. Das Gleiche gilt für Biopsien und vorbeugende Operationsverfahren.

Schwangerschaft und Mammakarzinom

Zunehmend erkranken auch jüngere Frauen am Mammakarzinom. Viele wollen nach überstandener Krankheit schwanger werden. Dies ist möglich. Nach abgeschlossener Brustkrebsbehandlung können Frauen eine Schwangerschaft planen. Eine Schwangerschaft vermindert die Heilungschancen nicht. Frauen mit Kinderwunsch sollten aber auch hierüber ausführlich mit ihrem betreuenden Arzt sprechen. Brustkrebs während der Schwangerschaft (Pregnancy-Associated-Breast-Cancer PABC) bedarf einer sehr engen Kooperation des Geburtshelfers und der senologisch-brustchirurgischen Klinik.

Krebs und Komplementärmedizin

Etablierte Therapieverfahren der „Schulmedizin“, deren Wirksamkeit in der Krebsbehandlung durch international anerkannte Studien wissenschaftlich erwiesen ist, machen heute eine effiziente Behandlung möglich. Moderne Begleitmedikamente können die Nebenwirkungen deutlich lindern.

Viele Patientinnen haben jedoch den Wunsch, selbst etwas zu ihrer Heilung beizutragen. So wählen immer mehr Patientinnen alternative Heilmethoden aus, die ihre Gesundheit und ihre Lebensqualität sichern oder verbessern sollen. Als einige wenige Beispiele seien die Akupunktur und traditionelle asiatische Heilmethoden, Homöopathie, autogenes Training, Musiktherapie, Biofeedback, Mistelbehandlung und Nahrungsergänzung genannt. Das Spektrum an verfügbaren Möglichkeiten ist
jedoch mittlerweile so breit gefächert, dass es für Interessierte oft schwer ist, sinnvolle Methoden von fragwürdigen oder gar gefährlichen Angeboten zu unterscheiden.

Um die Einschätzung zu erleichtern, bietet die Krebsgesellschaft NRW unter www.komplementaermethoden.de einen Überblick über die
derzeit gängigen komplementären Behandlungsmöglichkeiten. Verschiedene Wirkstoffe und Verfahren werden ausführlich beschrieben und unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten hinsichtlich ihrer Wirksamkeit bewertet.

Weitere Informationen über Komplementärmedizin erhalten Sie durch das Institut zur wissenschaftlichen Evaluation naturheilkundlicher Verfahren an der Universität zu Köln von Prof. Josef Beuth, unter www.iwenv.de

Nicht zuletzt sind spirituelle Hilfe, Glaube, Kultur und persönliches Umfeld wichtige komplementäre Elemente, die „Berge“ aus Stress und Angst versetzen können.

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