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Ich ermächtige den Verein zur Förderung der Senologie/Brustklinik e.V. bis auf Widerruf, den jährlichen Mitglieds-Beitrag in Höhe von 60 Euro von meinem Konto im Lastschriftverfahren einzuziehen.

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Ich ermächtige den Verein zur Förderung der Senologie/Brustklinik e.V. den jährlichen Mitglieds-Beitrag in Höhe von 60 Euro im Lastschriftverfaren von meinem Konto einzuziehen.

Antrag auf Mitgliedschaft als PDF

Mitgliedsantrag hier als PDF herunter laden, ausdrucken, ausfüllen 
und per Post an: Verein z. F. d. Senologie/Brustklinik e.V.
Prinz-Georg-Straße 63 in 40479 Düsseldorf
oder per Fax an: 0211 92 93 93 7
oder online über obiges Formular

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